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创伤性鼻出血
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孩子鼻血不止或者皮下出血 别忽略了这些原因

2018年08月13日    作者:广东省妇幼保健院检验科医师罗娅莎  家庭医生在线

因为受到一些电视剧情节的影响,小时候每次流鼻血就惶恐的以为自己得了不治之症,玻璃心如我的读者应该也不在少数吧。

确实,像血友病白血病等疾病会因为先天或后天性的凝血因子缺乏、凝血功能紊乱等原因导致流鼻血、伤口出血不止,皮下出血甚至内脏出血。然而,还有两种容易导致新生儿或儿童出血的原因,却不被大多数家长熟知。今天,广东省妇幼保健院检验科罗娅莎医师和大家一起分享两例真实病例。

首先,大家需要了解,血液在血管中流动,既不会溢出血管壁而出血,也不会在心血管内发生凝固而导致血栓,这都依赖于机体的凝血与抗凝血反应保持的动态平衡,一旦平衡被打破就可能引起出血性或血栓性疾病。“凝血酶原时间(PT)”和“活化部分凝血活酶时间(APTT)”是用于凝血与抗凝血功能筛查的最基本、最常用的检验项目,它们分别反映着机体的外源、内源性凝血途径中是否存在问题。它们的延长意味着患者需要更长的时间才能发生血液凝固,所以增加了出血的风险。鼻血不止和多处瘀斑瘀点都是出血的表现,意味着机体的抗凝系统出现了问题。下面,我们看看这两例病例究竟是怎样呢?

【病例1】一个月大的宝宝,明显诱因出现多处瘀斑瘀点就诊,家长口述宝宝出生时各项检查无明显异常,近来纯母乳喂养,无用药情况。我们拿到检测宝宝凝血功能的血,检测结果却是PT和APTT都明显延长,且已超出仪器检测范围。我们重新抽血复查排除了采样异常的可能,用正常人的血浆进行纠正试验,排除了患儿体内存在异常抗凝物质的可能,那么导致患儿出血最可能的原因则是凝血因子缺乏。如果是先天性凝血因子缺乏,为何直到一个月时才出现症状呢?最后,医生给宝宝使用维生素K进行治疗,短短两天时间,宝宝的凝血功能便恢复正常。小小维生素K为何这么神奇?

维生素K是合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C、蛋白S和蛋白Z的必要辅助因子。新生儿出生时几乎均有维生素K的相对缺乏。婴儿维生素K缺乏所致的出血称为维生素K缺乏性出血(VKDB),又称婴儿维生素K缺乏症。VKDB分为早发型、经典型和晚发型3种。

(1)早发型VKDB发生在出生后24h内,最常见原因是产妇服用干扰体内维生素K代谢的药物,包括抗凝血药(如华法林)、抗癫痫药(如苯巴比妥、苯妥英钠)、抗结核药(如利福平、异烟肼)等,本型可能发生严重的出血并发症。

(2)经典型VKDB通常发生在生后24h至1周内,也可能发生在生后1个月内并可能与晚发型VKDB混淆,主要原因是:①喂养延迟;②母体通过胎盘传输给婴儿的维生素K较少;③新生儿缺乏合成维生素K的肠道菌群,导致维生素K短暂不足,本型主要出血部位是脐部、胃肠、鼻腔、皮肤、损伤部位,较少发生颅内出血。

(3)晚发型VKDB通常发生在生后2~12周,也可能发生在生后6个月内。发病过程具有隐蔽性 , 在未发生出血之前多无任何先兆。几乎全部发生在纯母乳喂养儿。纯母乳喂养的婴儿摄入维生素K明显不足,人乳中维生素K为15μg/L,而牛乳中维生素K为60μg/L。约50%的晚发型VKDB会发生颅内出血并导致死亡,幸存者可能会遗留严重的神经精神障碍。目前确认造成晚发型VKDB的危险因素包括:腹泻、肝炎、囊性纤维化、乳糜症、ɑ抗胰蛋白酶缺乏症、短肠综合征、肠道细菌过度增殖及长期使用广谱抗生素。

2013 年世界卫生组织(WHO) 建议所有新生儿生后接受维生素K 预防VKDB,足月儿单剂维生素K 1mg 肌肉注射; 早产儿0.4 mg /kg 肌肉注射,最大不超过 1mg,而这位宝宝在外院生产时却没有接受维生素K注射。另外,我国某些地区还存在“坐月子不能吃水果和蔬菜”的陋习,增加了纯母乳喂养的新生儿发生维生素K缺乏性出血的风险。

【病例2】4岁男孩,反复鼻出血十余天,既往体健,否认毒物及特殊药物接触及服用史。入院时患儿面色苍白,双侧鼻腔见血液,少许活动性渗血。血红蛋白80g/L,血小板813×109/L,APTT:76.8秒(明显延长),PT明显延长,超出检测范围。根据上个案例的分析经验,我们同样推测引起该患儿反复出血最可能的原因是凝血因子缺乏,并且检测到凝血因子IX的含量明显降低。难道是乙型血友病吗?那为何与IX因子无关的PT结果也如此异常呢?最终在临床医生的反复追问下,家长才发现患儿误食了老鼠药!

溴敌隆是第二代杀鼠剂,其抗凝活性为华法林(第一代杀鼠剂)的100倍。其结构中含有香豆素成分,与维生素K十分相似,可干扰肝脏中维生素K生物学的作用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成,导致凝血障碍。 由于对已经生成的V维生素K和凝血因子无影响,其抗凝作用出现时间较晚。一般在服药3~10d后出现临床症状,主要表现为皮肤粘膜内脏的广泛出血,如皮肤瘀斑、鼻衄、口腔粘膜出血、便血等,重者可发生失血性休克,而维生素K1是特效解毒剂。

两个完全不同的原因,导致了孩子类似的症状,家长们的一些无意之举,都可能会让孩子无辜遭罪。若是纯母乳喂养的宝宝突然无诱因地出现瘀斑瘀点,宝妈们可要留心了,应及时到医院就诊及检查孩子的凝血功能。同时,也请改掉一些“月子陋俗”,于产妇、于孩子都有裨益。而家中若有稍年长的孩子,家长还应当将鼠药类似的毒物放在远离孩子的地方,避免孩子接触,以免不慎误服,造成不良后果。

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(责任编辑:张晓萌 )

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